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의료보장		건강보험 의료급여 1종 의료급여 2종 기타
신체질병		무 유
보장구분		기초생활수급자 차상위계층 해당없음
치료병원
정신과치료력		모름 무 유 (병명: )
장애등급		모름 무 유
가정구분		독거 한부모 가정 조손 가정 다문화 가정 기타 모름
보호자		무 유 (관계 : )
보호자 연락처		- -

주요정보 및 의뢰자 소견

주요정보 및 의뢰자 소견
의뢰동의	동의 미동의
의뢰내용	정신건강상태 평가 의뢰(정신건강의학과 치료 필요성 여부에 대한 평가) 입원 및 약물치료 서비스 연결 의뢰 가정방문상담 및 사례관리 의뢰 정신사회재활프로그램 의뢰 응급개입의뢰(입원병원안내, 병원후송 서비스 연계) 퇴원 후 재가관리/약물관리 기타
의뢰이용자 현재상태	정신질환(조현병 (前 정신분열병), 조울병 등) 우울증 진단 또는 의심 자살에 대한 호소, 의심 과도한 알코올 복용 환청과 망상 때문에 일상생활에 지장이 있다. 욕, 난폭한 행위로 타인에게 피해를 주고 있다. 이해하기 어려운 이상한 행동을 한다. 정신과 증상이 있는데도 정신과 약을 복용하고 있지 않다. 심한 우울증상이 나타나고 있다. 자살에 대해 이야기 하거나, 자살의 위험성이 보여진다. 자살 및 자해 시도를 하였다. 잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다. 자기관리, 집찾기 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다. 대인관계 없이 집에만 있고 사회적으로 위축되어 있다. 과도한 알코올 복용으로 일상생활, 가족관계 등에 문제가 있다.
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개인정보 수집·이용, 제공 동의 여부	개인정보 수집·이용, 제공동의 여부 개인정보 수집/이용 약관 필요 ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 예 아니오 2024-04-28 안동시정신건강복지센터장 귀하

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